«Принцип удаления опухоли под полным микроскопическим контролем понятен для всех дерматологов — и всё больше офтальмологов, пластических хирургов и отоларингологов также признают это.Способ послойного удаления опухолей кожи с проведением микроскопического исследования тканей после изготовления криостатных срезов настолько логичен, что удивительным является то, что до него не додумались ещё в прошлом столетии.»
Доктор Йоси Алькалаи, Медицинский центр «Ассута», Тель-Авив
Различные виды злокачественных новообразований кожи являются одним из наиболее распространённых видов онкологических заболеваний. Только в США ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев заболевания не-меланомными видами рака кожи.
Микрографическая операция по методу Моса является хирургическим методом лечения злокачественных заболеваний кожи. Данный метод характеризуется возможностью проведения полного интраоперационного микроскопического контроля краёв опухоли и глубины её проникновения.
Операция по методу Моса обладает высокой эффективностью в лечении рака кожи, равно как и возможностью максимального сохранения здоровых окружающих тканей, чем объясняется её хороший косметический результат.
Хирург, выполняющий операцию по методу Моса, также выполняет функцию патолога. В случае, если микроскопическое исследование удалённой ткани проводится другим специалистом, то проводимая операция не соответствует определению операции по методу Моса, а является её вариацией.
Данный вид оперативного лечения был разработан американским хирургом Фредериком Мосом и успешно применяется в Израиле на протяжении последних 20 лет. Определение и критерии операции по методу Моса разработаны Американским колледжем операции Моса (ACMS).
Преимуществами операции по методу Моса являются высокая степень излечиваемости, тщательный микроскопический контроль краёв эксцизии, максимальное сохранение здоровых окружающих тканей, возможность контроля новообразований с инвазивным ростом и периневральных новообразований. Операция проводится под местной анестезией.
Метод Моса применяется при операциях по поводу различных видов злокачественных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Двумя наиболее распространёнными видами опухолей, при лечении которых прибегают к данному методу, являются базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы.
Также, операция по методу Моса весьма эффективна в отношении поверхностно-распространяющейся меланомы лица (Lentigo maligna), различных опухолевых заболеваний соединительной ткани, таких как выбухающая дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma Protuberans), а также придатков кожи.
На сегодняшний день существует множество операционных и неоперационных способов лечения онкологических заболеваний кожи. Некоторые из заболеваний, тем не менее, в силу своих особенностей, требуют более точного и тщательного подхода в лечении.
Основным показанием к проведению операции по методу Моса является рецидивирование опухолей после ранее проведённого лечения или неполное удаление опухоли.
В первом случае речь идёт об опухолях, ранее подвергавшихся какому-либо лечению, в особенности хирургическому, склонных к непредвиденному росту в толще послеоперационного шрама или под ним. В особенно сложных случаях рост опухоли может возобновиться под пересаженным кожным лоскутом.
Под неполном удалении опухоли, в частности, подразумеваются случаи, при которых была выполнена реконструкция кожным лоскутом.
Все вышеперечисленные критерии, относящиеся к базальноклеточной карциноме, а также:
Операция по методу Моса проводится амбулаторно, с применением местной анестезии. Из-за особенностей метода длительность операции может составить несколько часов.
После применения обезболивания производится удаление опухоли по приблизительным клиническим границам и затем удаление дополнительного слоя ткани, включающего узкий участок кожи, окружающей опухоль и слой ткани, расположенный под опухолью.
Срез выполняется под углом 45° с целью обеспечить лучшее качество выполнения криостатного среза, а также получить края ткани, содержащие эпидермис. Толщина срезаемого слоя ткани составляет 2-3 мм.
Следующим этапом является картирование ткани, выполняющееся посредством рисунка или фотоснимка. В последнее время в практику входит цифровое картирование при помощи дигитальной фотокамеры, преимуществами которого являются более высокая точность, меньшая стоимость и возможность хранения на протяжении многих лет.
Сам образец ткани отправляется в лабораторию, расположенную по соседству с операционной, в которой он обрабатывается лаборантом, прошедшим специальную подготовку. Обработка включает т. н. «цветовое кодирование» (color coding), позволяющее лучшую ориентацию в топографии ткани. Далее выполняется серия криостатных срезов с их окрашиванием толуидин-синим или гематоксилин-эозином.
Результаты опроса, проведённого среди американских хирургов, выполняющих операции по методу Моса, показали, что 82% из них применяют окрашивание гематоксилин-эозином и лишь 18% — толуидин-синим. Преимущество применения тулоидин-синего заключается в том, что он даёт возможность отличить клетки базальноклеточной карциномы от волосяных фолликулов благодаря метахроматическому окрашиванию мукополисахаридов при базальноклеточной карциноме.
После подготовки микроскопических препаратов проводится их исследование оперирующим хирургом. При обнаружении остаточной опухоли она наносится на карту, после чего производится снятие дополнительного слоя ткани из оперируемой области.
Такой порядок действий повторяется вплоть до полного удаления опухоли.
У многих пациентов возникает необходимость в проведении реконструкции прооперированной области.
В большинстве случаев, местная воспалительная реакция или пролиферация фибробластов, возникающие в результате проведения биопсии или предыдущего хирургического удаления, не мешает диагностике опухоли на криостатных срезах при проведении операции по методу Моса.
В то же время, при дерматофибросаркоме, пролиферация фибробластов при исследовании криостатных срезов может быть ошибочно принята за опухоль.
Принимая во внимание большое количество изготавливаемых криостатных срезов, оперирующий хирург должен тщательно сверять их маркировку и максимально аккуратно заносить данные в микрографическую карту, для избежания ошибок в определении местоположения опухоли.
Неточность в определении направления может привести к неверному обозначению остаточной опухоли на карте — и, как следствие этого, к удалению лишних здоровых тканей при неполном удалении опухоли с кожи пациента.
Со временем возникло множество операционных техник, подражающих методу Моса. Операция с исследованием криостатных срезов, подобно операции по методу Моса, основывается на проведении интраоперационного микроскопического исследования в реальном времени.
При проведении операции по этому методу, оперирующий хирург передаёт образцы ткани на исследование специалисту-патологу, который, как правило, не присутствует в операционной, а находится в лаборатории.
Удаление опухоли данным методом предпочтительнее проведения такового без микроскопического исследования, но всё же менее эффективно, чем операция по методу Моса, поскольку картирование опухоли при нём производится с меньшей степенью точности.
Кроме того, в большинстве случаев не проводится цветовое кодирование (color coding), срезаемые слои ткани имеют большую толщину, и исследование не проводится непосредственно хирургом, выполняющим операцию.
Последнее, в частности, может привести к возникновению ошибки при чтении микрографической карты.
Дополнительным методом является операция, известная под названием «Slow Mohs», при которой также выполняется удаление опухоли с составлением топографической карты, но результаты микроскопического исследования ткани, проводящегося только после её заливки в парафин, становятся известными лишь по прошествии 1-2 дней.
Недостатками данного метода являются позднее закрытие послеоперационной раны, значительное увеличение длительности процедуры и, как и при предыдущем методе, определённая степень неточности по причине проведения микроскопического исследования другим специалистом.
Метод «Slow Mohs» применяется также при меланоме и саркомах мягких тканей — в случае, если оперирующий хирург испытывает затруднения при исследовании криостатных срезов.
В отличии от операции, проводимой по методу Моса, при прочих методах, послеоперационная рана может быть закрыта ещё до получения окончательного заключения патогистологического исследования, что лишает всю процедуру её первоначального смысла.
23 января 2023, Понедельник
Лечение рака груди в Израиле
Лечение рака груди в Израиле проводится по самым современным технологиям, используются прогрессивные методы оперативного, химиотерапевтического, радиологического и гормонального воздействия. Тактика в каждом индивидуальном случае отличается в зависимости от типа рака груди, его инвазивности и степени. Обычно в схему входят местная терапия – воздействие непосредственно на опухолевые ткани, и системная – влияние...
12 декабря 2022, Понедельник
Профилактика раковых заболеваний
Рак – одна из разновидностей онкологических патологий, происходящая из эпителиальной ткани. Различают такие виды рака, как: саркома – опухоль соединительной ткани глиома – новообразования из нервных клеток лейкоз или лимфома — болезни кроветворной системы Раковым заболеваниям подвержен практически каждый человек — совершенно внезапно нормальная клетка начинает безостановочно делиться и даёт начало...
24 ноября 2022, Четверг
Стентирование Orsiro
Стентирование в Израиле выходит на новый уровень — начинают выпуск нового стента Orsiro фирмы BIOTRONIK Israel. Это первый в мире гибридный коронарный стент, содержащий биоразлагаемый полимерный слой (Drug Eluting Stent) и являющийся уникальным методом при стентировании сосудов сердца, используя высокую рентгеноконтрастность и радиальную устойчивость. Металлический стент покрыт пассивным слоем ПРОБИО, который практически...